ENDU'RAIDE

  07 JUILLET 2002

BULLETIN D’ENGAGEMENT

PILOTE

Nom :_______________________________ Prénom :_______________________________

Adresse :____________________________________________________________________

Code Postal :_________________  Ville :_____________________ Pays :_______________

Tel :_________________________  émail :________________________________________

Né(e) le :_______________________

Permis n° :__________________________________ à______________ le ______________

Licence n° :___________________   Type : _____________________________

Catégorie :   INTER         NAT 1 (A)      NAT 2(B)    NAT 3(promo)

MOTO

Marque :_______________________  Type :__________________ Cylindrée :___________

N° immatriculation :_____________________________

Compagnie d’assurance :_______________________ N°police :_______________________

DROITS D’ENGAGEMENT

La clôture des engagements est le 26 juin 2002 – Après cette date, et dans la limite des places disponibles, une majoration de 15 euros sera appliquée.

Droit d’engagement du pilote 65 euros

Moto club de BRIOUDE

Sauvayre Hervé

Vazeilles

 43100 Vieille Brioude